Παρασκευή, 12 Νοεμβρίου 2010

ΚΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ

ΚΥΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΥΤΩΝ
Δρ. Ευφροσύνη Κουτσουράκη, Νευρολόγος

Ανατομικά στοιχεία του ουροποιητικού συστήματος
Το ουροποιητικό σύστημα σκοπό έχει να συλλέγει και να αποβάλλει με την μορφή των ούρων άχρηστες για τον οργανισμό ουσίες. Αποτελείται από:
1. τους νεφρούς που διηθούν το αίμα για να απομακρύνουν τις άχρηστες ουσίες και ταυτόχρονα παράγουν τα ούρα με ρυθμό 30cc την ώρα.
2. την ουροδόχο κύστη, ένα μυώδη ασκό που πληρούται από ούρα. Διακρίνεται σε δύο μέρη: α) το σώμα, που αποτελεί το μεγαλύτερο τμήμα αυτής και μέσα στο οποίο συλλέγονται τα ούρα και β) τον αυχένα, ο οποίος αποτελεί χωνοειδή προέκταση το σώματος και φέρεται με κατεύθυνση κάτω και μπροστά, προς το ουροποιητικό τρίγωνο, συνδεόμενος τελικά με την ουρήθρα. Το κατώτερο μέρος του αυχένα ονομάζεται και οπίσθια ουρήθρα λόγω της σχέσης του μ' αυτήν. Ο λείος μυς της ουροδόχου κύστης είναι γνωστός ως εξωστήρας μυς και είναι αυτός που προκαλεί την κένωση της κύστης. Οι λείες μυικές ίνες απο τις οποίες αποτελείται συντήκονται μεταξύ τους έτσι ώστε ένα δυναμικό ενεργείας μπορεί να επεκτείνεται σε ολόκληρο τον εξωστήρα και να προκαλεί ταυτόχρονη συστολή ολόκληρης της ουροδόχου κύστης.
3. τον έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας, τμήμα το εξωστήρα που διαπλέκεται με συνδετικό ιστό και βρίσκεται στον αυχένα της κύστης. Η φυσιολογική του λειτουργία είναι να μην επιτρέπει την έξοδο των ούρων από την κύστη έως ότου η πίεση μέσα στο σώμα της κύστης ξεπεράσει μία ορισμένη βαλβιδική τιμή.
4. την ουρήθρα, ένα στενό σωλήνα μέσω του οποίου περνούν τα ούρα όταν επιτελείται η κένωση της ουροδόχου κύστης και η απομάκρυνση των ούρων απο τον οργανισμό
5. τον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας, ένα μυ που λειτουργεί σαν βαλβίδα ανοίγοντας και κλείνοντας και ελέγχοντας την κένωση ή μη της κύστεως.

Η νεύρωση της ουροδόχου κύστης

Α. Παρασυμπαθητική νεύρωση
Η κινητική νεύρωση της ουροδόχου κύστης επιτυγχάνεται κυρίως μέσω του παρασυμπαθητικού αυτονόμου νευρικού συστήματος. Στο τοίχωμα της κύστης βρίσκονται τασεοϋποδοχείς σε άμεση σχέση με τα μυικά κύτταρα. Οι κεντρομόλες νευρικές ίνες που ξεκινούν από αυτούς τους υποδοχείς καταλήγουν στα πυελικά νεύρα, κατόπιν στις οπίσθιες ρίζες των Ι4 και Ι1 μυελοτομίων του νωτιαίου μυελού και τελικά στο μυελικό κέντρο της ούρησης στα Ι1 και Ι2 μυελοτόμια. Από το κέντρο αυτό φέρονται κεντρομόλες ώσεις προς τα εγκεφαλικά κέντρα της ούρησης ενώ φυγόκεντρες ώσεις διέρχονται από τις πρόσθιες κινητικές ρίζες στο ύψος των Ι2, Ι3, Ι4 μυελοτομίων και μέσω των πυελικών νεύρων καταλήγουν στα γάγγλια του κυστικού πλέγματος στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης σαν προγαγγγλιακές ίνες. Από τα ανωτέρω γάγγλια ξεκινούν μεταγαγγλιακές ίνες που καταλήγουν στον εξωστήρα μυ. Ερεθισμός του παρασυμπαθητικού προκαλεί σύσπαση του λείου εξωστήρος μυός, χάλαση του έσω σφιγκτήρα και κένωση της κύστης. Βλάβη των παρασυμπαθητικών ινών έχει σαν αποτελεσμα την "ατονία" της κύστης.

Μέσα στα πυελικά νεύρα φέρονται εκτός από κινητικές και αισθητικές νευρικές ίνες. Με τις αισθητικές ίνες ανιχνεύεται κυρίως ο βαθμός της διάτασης του τοιχώματος της κύστης. Οι νευρικές ώσεις που προέρχονται από την οπίσθια ουρήθρα είναι ιδιαίτερα ισχυρές και υπέυθυνες για το αντανακλαστικό της κένωσης της κύστης.
Β. Συμπαθητική νεύρωση
Επιπρόσθετα, η κύστη δέχεται συμπαθητική νεύρωση. Οι συμπαθητικές ίνες ξεκινούν από κύτταρα στο πλάγιο κέρας του οσφυικού νωτιαίου μυελού (Θ12, Ο1, Ο2) που σχηματίζουν τον έξω διάμεσο πυρήνα και φέρονται μέσω των προσθίων ριζών στο κατώτερο τμήμα του συμπαθητικού στελέχους (χωρίς δημιουργία συνέψεων) και από εκεί μέσω των σπλαχνικών νεύρων στο κάτω μεσεντέριο γάγγλιο. Απο εκεί οι συμπαθητικές ώσεις μέσω του κάτω υπογάστριου πλέγματος φέρονται στον έσω σφιγκτήρα. Προγαγγλιακές ίνες από το προϊερο νεύρο που βρίσκεται αμφοτερόπλευρα στο υπογάστριο πλέγμα κατευθύνονται επίσης προς την κύστη. Αλλες μεταγαγγλιακές ίνες καταλήγουν στο στυτικό νεύρο μέσα στο πυελικό νεύρο και τελικά καταλήγουν στο πέος.

Πιθανόν η συμπαθητική νεύρωση να έχει σχέση με την διέγερση των αιμοφόρων αγγείων ή κατα άλλους να διεγείρει τον έσω σφιγκτήρα και να προκαλεί χαλαση του εξωστήρα της κύστης, δηλαδή δράση αντίθετη με αυτήν του παρασυμπαθητικού. Ορισμένες αισθητικές ίνες φέρονται μέσω των συμπαθητικών νεύρων στοιχείο που σχετίζεται με το αίσθημα της πληρότητας και του πόνου της κύστης. Βλάβη των συμπαθητικών ινών δεν έχει καμία εμφανή επίπτωση στην λειτουργία της ουροδόχου κύστης ενώ έχει καταδειχθεί επίδραση στην γενετήσια λειτουργία στους άνδρες.

Γ. Αισθητική νεύρωση
Κεντρομόλες ίνες ξεκινούν από υποδοχείς του πόνου καθώς και ιδιοδεκτικούς υποδοχείς που αντιδρούν στην διάταση και βρίσκονται μέσα στο τοίχωμα της κύστης. Οσο περισσότερο διατείνεται το τοίχωμα της κύστης τόσο περισσότερες τονικές επιδράσεις έρχονται αντανακλαστικά από τα ιερά νευροτόμια μέσω των πυελικών σπλαχνικών νεύρων στους μυς της κύστης και στον έσω σφιγκτήρα μυ. Η αυξανόμενη πλήρωση της κύστης μεταφέρεται μέσω κεντρομόλων ινών, που φέρονται εν μέρει μέσα στις οπίσθιες δέσμες προς το κέντρο κένωσης της κύστης που βρίσκεται στην γέφυρα, τμήμα του εγκεφαλικού στελέχους στον δικτυωτό σχηματισμό κοντά στον υπομέλανα τόπο, και από εκεί καταλήγει στο παράκεντρο λόβιο, στην έσω επιφάνεια του εγκεφάλου, όπου γίνεται συνειδητά αντιληπτή. Μέσω νευρικών ώσεων που ξεκινούν από το παράκεντρο λόβιο ελέγχεται εκούσια η ούρηση. Αν παρα το γεγονός ότι η κύστη είναι υπερπλήρης δεν είναι δυνατή η ούρηση για οποιονδήποτε λόγο, προκαλείται ανατανακλαστικά σύσπαση του εξωστήρα και χάλαση του έσω σφιγκτήρα και επομένως ακούσια ούρηση

Δ. Βουλητικός έλεγχος της ούρησης
Οι γραμμωτοί μύες του εδάφους της πυέλου καθώς και οι μύες των κοιλιακών τοιχωμάτων παίζουν σημαντικό ρόλο στον βουλητικό έλεγχο της ούρησης. Η σωματοκινητική τους λειτουργία ελέγχεται ως εξής: από τα κύτταρα των προσθίων κεράτων στο ύψος των Ι1 και Ι2 μυελοτομίων ξεκινούν οι αντίστοιχες πρόσθιες κινητικές ρίζες που σχηματίζουν το αιδοιϊκό νεύρο του οποίου οι τελικοί κλάδοι, τα νεύρα του περινέου, καταλήγουν στον έξω σφιγκτήρα και το έδαφος της πυέλου. Ο έξω σφιγκτήρας μυς αποτελείται από γραμμωτές μυικές ίνες και υπόκειται στην εκούσια κινητικότητα. Οταν όμως περάσουν ούρα από τον έσω σφιγκτήρα, ο έξω ανοίγει αντανακλαστικά και η κύστη κενώνεται. Εκούσια κένωση της ουροδόχου κύστης επέρχεται και μέσω αναστολής του ανελκτήρα μυός του πρωκτού οπότε η κύστη κατεβαίνει και ανοίγει χοανοειδώς οδηγώντας στην έξοδο των ούρων.

Τα εγκεφαλικά κέντρα που ελέγχουν την ούρηση είναι:
- ένα κέντρο στον δικτυωτό σχηματισμό της γέφυρας, στο εγκεφαλικό στέλεχος, (κέντρο του Barrington) που δρα ευοδωτικά στην ούρηση
- άλλο κέντρο βρίσκεται στην προοπτική περιοχή του μέσου εγκεφάλου. Στα ζώα διέγερση αυτού του κέντρου προκαλεί κένωση της ουροδόχου κύστης αφού πρώτα λάβουν την κατάλληλο θέση του σώματός τους.
- η φλοιϊκή αντιπροσώπευση της κύστης βρίσκεται στο παράκεντρο λόβιο στην γειτνιάζουσα περιοχή των έσω επιφανειών των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Διέγερση αυτού οδηγεί σε σύσπαση της κύστης. Ενα φλοιϊκό κέντρο στην δεύτερη μετωπιαία έλικα αναστέλλει την κένωση της κύστης.

Οι κατιούσες απο τα ανωτέρω κέντρα ίνες οδεύουν κοντά στα φλοιονωτιαία και δικτυονωτιαία δεμάτια στο κοιλιακό πλάγιο τμήμα του νωτιαίου μυελού.
Ο τόνος του τοιχώματος της κύστης και το κυστεομετρόγραμμα κατα της πλήρωση της κύστης Στο κυστεομετρόγραμμα φαίνονται οι μεταβολές της ενδοκυστικής πίεσης κατά την πλήρωση της κύστης με ούρα. Οταν η κύστη δεν περιέχει καθόλου ούρα η πίεση είναι σχεδόν μηδενική, αλλά μετά την πλήρωση με 30-50ml ούρων ανέρχεται σε 5 έως 10 εκατοστόμετρα της στήλης ύδατος. Επιπλέον ποσό ούρων έως 200 και 300ml ελάχιστα τροποποιεί την ενδοκυστική πίεση. Το σταθερό αυτό επίπεδο πίεσης προκαλείται απο τον (ενδογενή) τόνο των τοιχωμάτων της κύστης. Αύξηση του ποσού των ούρων πέραν των 300 ή 400ml προκαλεί ταχεία αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης.

Πάνω στην καμπύλη των μεταβολών της τονικής πίεσης παρατηρούνται περιοδικά οξέα κύματα αύξησης της πίεσης που το καθένα διαρκεί απο λίγα δευτερόλεπτα έως και περισσότερο από ένα λεπτό της ώρας. Η πίεση μπορεί να αυξάνεται κατα λίγα μόνο εκατοστόμετρα της στήλης ύδατος είτε να ξεπερνά ακόμη και τα 100ml της στήλης. Πρόκειται για κύματα ούρησης στο κυστεομετρόγραμμα, τα οποία προκαλούνται από το αντανακλαστικό της ούρησης που αναλύεται παρακάτω.

Δεν υπάρχουν σχόλια: